根据《国家医保局财政部国家卫生健康委国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）、《国家医疗保障局办公室国家卫生健康委办公厅关于开展“两病”门诊用药保障专项行动示范城市活动的通知》（医保办发〔2021〕26号）及《云南省医疗保障局 云南省卫生健康委员会关于转发国家医疗保障局 国家卫生健康委印发深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动方案的通知》（云医保〔2021〕45号）及《楚雄州人民政府办公室关于印发楚雄州打造城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障和健康管理示范城市实施方案的通知》文件要求，为进一步完善我市城乡居民高血压、糖尿病（以下简称两病）门诊用药保障和健康管理，推进政策有效落实，把禄丰市打造成“两病”门诊用药保障和健康管理国家级示范城市，特制定本实施方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记有关“推进疾病治疗向健康管理转变”重要指示精神，以及省州市党委、政府决策部署，坚持以人民健康为中心，通过完善政策措施、优化管理服务、提升保障质量，确保2021年年底，实现全市基层卫生部门规范化管理的“两病”用药患者全部享受待遇，2022年，把禄丰市打造成“两病”门诊用药保障和健康管理国家级示范城市，增强城乡居民的获得感、幸福感、安全感。
二、工作措施
（一）确保健康意识和“ 两病” 门诊用药保障政策宣传全覆盖
1.强化政策宣传。坚持正确的舆论导向，通过广播电视、报纸等传统媒体和微信公众号、短视频等新媒体，以及经办机构服务大厅、定点医药机构的宣传栏（屏），积极宣传“两病”门诊用药保障重要意义，营造良好社会氛围。
2.提高全民健康意识。面向家庭和个人普及预防疾病、早诊早治、治小病防大病、合理用药等维护健康的知识，鼓励全社会积极参与减盐、减油、减糖，积极参与控烟行动，培养健康饮食和生活习惯，让健康生活方式和健康行为深入人心。
3.提高全民健康素养。把提升健康素养作为增进全民健康的前提，自2021年起全市居民健康素养水平较上年增长2%以上。
（二）确保“ 两病” 门诊用药保障人群全覆盖
4.应保尽保。强化乡镇人民政府责任，确保“两病”患者全部参加基本医疗保险。落实“两病”患者中符合条件的困难人员参加居民医保个人缴费资助政策，实现应保尽保。
5.整体纳入。已经享受我市城乡居民“两病”门诊用药保障的患者自动成为“两病”门诊用药保障对象。已纳入我市卫生健康部门规范化管理的城乡居民高血压、糖尿病患者，但未享受“两病”门诊用药保障待遇的参保患者自动成为“两病”门诊用药保障对象；2021年6月30日前，由卫生健康部门认真梳理本地区规范化管理“两病”人员数据，及时将患者信息提供同级医保经办机构，2021年7月10日前，医保经办机构对已纳入规范化管理的“两病”患者全部完成标识，及时兑现待遇。
6.一站式受理。2021年7月10日以后，“两病”认定和标识由全市公立一级、二级定点医疗机构、市人民医院负责。经全市公立一级、二级定点医疗机构、市人民医院确诊，达不到门诊慢性病办理条件的“两病”患者，由就诊医疗机构建立疾病健康档案，同步在医院医保系统做好“两病”门诊信息标识，即时享受待遇。“两病”患者不再单独办理“两病”就医凭证，直接凭社会保障卡或电子医保凭证就医。
7.动态管理。医保、卫生健康部门负责信息数据实时比对工作。市卫生健康部门对动态纳入基层卫生机构规范化管理的“两病”患者，应于每月20日前向市医保经办机构推送新增和减少人员名单，并配合完成信息识别。市医保经办机构对定点医疗机构上传医保结算信息中有使用“两病”用药或诊断有血压、血糖异常，但尚未标识为“两病”或门诊慢性病患者的参保人，应于每月20日前向同级卫生健康部门推送信息，配合卫生健康部门进行核实，对经核实应纳入规范化管理“两病”患者，及时完成信息标识。
8.实现“两病”费用直接结算。医保部门要加快信息系统建设，实现定点基层医药卫生机构“两病”门诊用药直接结算，确保“两病”患者在家门口即可享受待遇。同时，积极推进异地“两病”门诊用药直接结算。
9.提升服务能力。医保、卫生健康部门要加强对基层经办人员、医疗卫生机构工作人员（含家庭医生）的政策、业务培训，不断提升服务能力，提高“两病”患者服务可及性。
（三）确保“ 两病” 门诊用药待遇保障政策全覆盖
10.统一待遇保障。对达不到门诊慢性病办理条件，但需服用降压药、降糖药物的参保患者，降压药、降糖药的药物纳入普通门诊支付范围。年度最高支付限额与普通门诊合并累计计算。
11.统一“两病”用药目录。将国家医保药品目录中符合降血压、降血糖药品全部纳入“两病”用药范围，按照国家药品目录使用规范予以保障，并根据国家药品目录调整情况同步调整。同时将已纳入我省医保支付范围的院内制剂纳入“两病” 门诊用药保障范围。
12.统一“两病” 门诊用药医保支付标准。“两病” 用药中集中带量采购中选药品，以中选价格作为医保支付标准；“两病” 用药中的其它药品以云南省药品集中采购平台实际采购价格作为医保支付标准。
13.做好政策衔接。对已纳入门诊慢性病或特殊疾病保障范围“两病”患者的待遇，继续按现行政策执行。慢性病门诊待遇和“两病”门诊待遇不重复叠加，享受“两病” 门诊待遇患者后期达到“两病”慢性病办理条件的，自办理之日起享受“两病”慢性病门诊待遇，“两病”门诊待遇自动停止。
（四）确保“两病” 用药人群健康管理全覆盖
14.推进“两病”“医防融合” 。卫生健康部门要指导督促家庭医生充分发挥作用，做好“两病”患者健康管理，并将“两病”管理有效性纳入家庭医生年度考核范围，医保基金拨付的家庭医生签约服务费与服务质量挂钩。家庭医生要为签约“两病”患者提供综合性的医防服务，每年不少于4次血压、血糖监测并规范记录，对65岁及以上高龄老人和残疾人开展上门送药服务及健康教育全覆盖；要把公共卫生服务与临床治疗服务整合开展，对血糖、血压异常问题的服务对象，及时引导其到医保定点医疗机构规范就诊；要提高群众疾病预防知识的知晓率、规范化管理率和合理用药率，稳步提高“两病”患者的健康水平，确保“两病”患者及其并发症患者住院率明显下降。
15.完善绩效考核机制。卫生健康部门要将城乡居民“两病”门诊用药服务保障患者数量、服务质量，“两病”患者的知晓率、规范化管理率纳入基本公共卫生服务项目绩效考核指标体系。强化“两病”患者健康绩效考核结果的应用，推动基层医疗卫生机构服务能力和质量持续提升。
16.提高农村地区服务可及性。市医共体要加强对乡镇卫
生院诊疗服务的指导，促进基层医疗卫生机构服务能力提升。乡镇卫生院在向辖区内居民提供“两病”健康管理和诊疗服务的同时，要按照县乡村卫生服务一体化管理要求，加强对村卫生室的管理和指导，积极支持村卫生室参与“两病”的诊治和用药备药、开方、取药和配送服务，满足群众就近拿药的需求。
（五）确保“两病”门诊用药供应保障全覆盖
17.增强基层医疗卫生机构药品配备和使用。落实市医共
体在建立统一的药品采购、供应和配备使用的主体责任，实现基层医疗机构药品供应和药学服务与市级医院同质化。将市医共体为基层医疗卫生机构药品采购配送的配送率、入库率、品种满足率、服务质量等作为对市医共体的考核指标，与医保总额预算指标和绩效考核挂钩。基层医疗卫生机构要根据《国家基层高血压防治管理指南（2017）》和《国家基层糖尿病防治管理指南（2018）》保障“两病” 患者用药需求，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）储备“两病”用药不得少于30种，其中糖尿病用药不得少于10种，高血压用药不少于20种。村级卫生室原则上根据服务人群合理储备“两病”用药，常住人口在1000人（含1000人）以下的糖尿病用药不得少于5种，高血压用药不少于7种；1000人—2000人（含2000人）的糖尿病用药不得少于5种，高血压用药不少于10种；2000人以上的糖尿病用药不得少于5种，高血压用药不少于13种。医保部门要落实村卫生室药品采购医保预付金，保障村卫生室“两病”用药配备。
18.有效落实药品集中招标采购政策。各乡镇要及时准确统计基层医疗卫生机构“两病”集采药品需求信息。以市为单位建立“两病”常用药品清单，对基层医疗卫生机构“两病”门诊用药临床用量大的集采药品，实行协议定向采购，由州医保局负责牵头与集采药品的中选企业协商谈判，集中确定采购量和供应期，保障药品质量和供应。探索药品采购资金由医保部门与生产企业直接结算方式。加强药品配送企业的监管。基层医疗卫生机构要优先使用国家基本药物、国家集采药品，集采范围内的“两病”用药使用量要优先向基层医疗机构倾斜。
19.拓宽“两病” 门诊用药服务范围。进一步拓宽“两病”门诊用药供应保障渠道，依托慢特病门诊购药试点药店，综合考虑临床价值、“两病”患者的用药需求及药品价格等因素，将“两病”用药范围内部分药品纳入定点零售药店医保统筹支付，同步实现“两病”患者线上线下一体化购药和费用结算。纳入试点药店结算的“两病”用药范围内药品，销售价格不高于云南省药品集中采购平台挂网的药品价格，并执行药品零差率销售。
（六）确保“ 两病” 门诊用药保障监管全覆盖
20.规范“两病” 门诊用药行为。卫生健康部门要加强对“两病” 门诊用药行为的规范和监督，按照“两病” 诊疗指南和规范，加强对医师治疗行为的管理和监督，促进“两病”门诊用药规范合理。
21.加大打击欺诈骗取医保基金力度。医保部门要加大“两病”门诊用药费用监管力度，实现“两病” 门诊用药监管全流程全覆盖。加强“两病” 门诊处方审核，严厉打击滥用辅助药品、重复配药、超量配药、超范围用药、串换用药等违法违规行为，提高医保基金使用效率。对故意套取骗取医保基金的定点医药机构、医保经办机构和个人，依法依规移交相关部门处理。
22.加强信息统计分析。按期调度“两病”门诊用药保障进展情况，对享受“两病”用药专项保障、门诊慢特病待遇政策的“两病”人群，分类做好待遇享受人数、报销费用、报销比例等统计，定期分析统计结果，及时掌握群众待遇享受情况，督促指导政策落实落细。
三、组织保障
（一）加强领导，提高站位。要高度重视“两病”门诊用药保障工作，充分认识这项政策措施的重要意义，牢固树立健康管理意识，确保群众待遇享受落实到位。为高位推动工作落实，切实加强领导，市级成立禄丰市打造“两病”门诊用药保障和健康管理示范城市工作领导小组，统筹推进相关工作。
（二）压实责任，协同推进。医保部门牵头梳理经办服务流程，优化简化办理程序，加强基金监管，提高基金保障绩效。卫生健康部门督促和指导基层医疗卫生机构做好“两病”患者的基层医疗服务和健康管理工作，合理使用药品，做好“两病” 防治的健康绩效分析评价。公安部门依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为, 对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查。财政部门加强各级财政资金保障，对各级财政部门医保基金账户实施监督检查。市场监督管理部门加强对医疗卫生行业价格监督，负责药品流通监管、规范药品经营行为。建立工作机制，解决具体工作中存在的难点堵点问题。
（三）典型引路，统筹推进。确定土官镇及所辖5个社区为开展“两病”门诊用药保障和健康管理示范点，积极推进示范工作，形成可复制、可推广的经验做法。
（四）加强调度，确保实效。按季度向州医保局和州卫生健康委报送“两病” 门诊用药保障和健康管理工作推进情况、存在问题和建议、下步工作措施。季度报告时间为每个季度最后一个月的20日前。2022年12月15日前，将总结报告报州医保局和州卫生健康委。市医保局会同市卫生健康委每季度调度工作进展，适时开展专项督导检查，并进行通报，对推进不力的进行追责问责。实施过程中遇到重大问题要及时向市医保局报告，对可复制、可推广的好做法和先进典型，要及时报送市医保局、市卫生健康局。
联系人及联系方式：
市医疗保障局：郭 平 莲 费用审核股股长
联系电话：13987814917
邮 箱：574846277@qq.com；
市卫生健康局：李 成 丽 妇幼股股长
联系电话：13529511697
邮 箱：lfjkfyg@163.com
附件：1.禄丰市打造“两病”门诊用药保障和健康管示 范城市工作领导小组
2. 禄丰市打造“两病”门诊用药保障和健康管理示范城市工作任务清单
2021年7月19日
（此件公开发布）
附件1
禄丰市打造“两病”门诊用药保障和健康管理示范城市工作领导小组
组 长：普春燕 市人民政府副市长
副组长：尹碧丽 市政府办公室副主任
汤存华 市医疗保障局局长
市卫生健康局局长
成 员：王加林 市医疗保险管理局局长
徐 永 市卫生健康局副局长
杨忠平 市卫生健康局副局长
王春明 市公安局副局长
李 斌 市财政局副局长
李荣梅 市市场监督管理局副局长
郭平莲 市医疗保险管理局审核股股长
王 武 市医疗保障局医药服务和价格管理股股长
何元丽 市卫生健康局医政药政股负责人 李成丽 市卫生健康局基层卫生与妇幼健康股股长
段红梅 市疾病预防控制中心主任
14个乡镇人民政府分管领导
领导小组下设办公室在市医疗保障局，办公室主任由汤存华同志兼任，副主任由王加林、郭平莲同志兼任，负责处理日常事务。
滇公网安备53233102000058