各乡镇人民政府，市属有关单位：
现将《禄丰市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法（试行）》印发给你们，请按照各自的职能职责认真抓好贯彻落实。
2022年8月29日
（此件公开发布）
禄丰市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施办法（试行）
为贯彻落实《楚雄州人民政府办公厅关于印发楚雄州健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案的通知》（楚政办通〔2022〕32号）精神，进一步做好禄丰市重特大疾病医疗保障，减轻困难群众和大病患者医疗费用负担，提升医疗救助制度托底保障能力，结合禄丰市实际，制定本实施办法。
一、工作目标
聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担，建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，增强基本医保、大病保险（或职工大额医疗费用补助）、医疗救助（以下统称医保三重制度）综合保障功能，实事求是确定困难群众医疗保障待遇标准，确保困难群众基本医疗有保障，不因罹患重特大疾病影响基本生活，同时避免过度保障。加强与慈善救助、商业健康保险协调发展，构建政府主导、多方参与的多层次医疗保障体系。
二、主要内容
（一）医疗救助对象分类
医疗救助公平覆盖医疗费用负担较重的困难职工和城乡居民，根据救助对象类别实施分类救助。按照省、州统一规定，医疗救助对象（以下简称救助对象）包括以下4个类别人员：
一类人员：特困人员；
二类人员：最低生活保障对象（以下简称低保对象）、返贫致贫人口；
三类人员：低保边缘家庭成员（以下简称低保边缘对象）、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工；
四类人员：享受相关基本医疗保险待遇，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（以下简称因病致贫重病患者）、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊人员。
（二）因病致贫重病患者救助对象的认定
四类人员中因病致贫重病患者，同时满足以下条件的，由户籍所在地民政部门进行认定后享受相应政策，原则上认定之前90天（含）内及认定后产生的个人自付医疗费用，纳入医疗救助范围：
1.在云南省参加职工基本医疗保险（以下简称职工医保）或城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）；
2.在提出申请前90天（含）内，应当由个人承担的医保目录范围内医疗总费用达到上一年度全省居民人均可支配收入80%（含）以上的；
3.家庭人均收入低于户籍地城市低保保障标准4倍（含）且家庭拥有的人均金融资产低于上一年度全省城市居民人均可支配收入2倍（含）的。
（三）实施分类救助
根据人员类别实施分类救助。在认定地参保的，可通过“一站式”结算直接享受救助待遇；未在认定地参保的，依照申请在认定地予以救助。具有多重身份的医疗救助对象，按照就高不就低的原则享受救助政策。未纳入乡村振兴部门防止返贫致贫监测对象的脱贫人口和农村低收入人口，按照楚雄州巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略有关政策规定执行。
（四）资助困难群众参加居民医保
对参加居民医保个人缴费有困难的群众给予分类资助，由医疗救助基金支出。保持现行医疗救助分类资助参加居民医保政策稳定，对一类人员给予全额资助，对二类人员给予定额资助。资助参保标准，以缴费时所属医疗救助对象类别为准，已缴纳参保费用的不退不补。定额资助标准执行全省统一政策。
（五）确保困难群众应保尽保
困难群众依法参加基本医保，确保医保三重制度对医疗救助对象全覆盖。新增医疗救助对象不受居民医保集中缴费期限制，做到医疗救助对象新增一人、标识一人、参保一人。
（六）强化医保三重制度梯次减负
按照“先保险后救助”的原则，发挥基本医保主体保障功能，实施公平适度保障。大病保险对参加居民医保的一类、二类人员，起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，取消大病保险最高支付限额。
（七）统一医疗救助支付范围
将医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救（含院前急诊抢救）、日间手术、协议期内国家医保谈判药品门诊保障产生医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险（或职工大额医疗费用补助）等报销后的个人自付医疗费用，纳入认定地医疗救助支付范围。除复诊和急诊抢救外，未按照规范转诊的医疗救助对象，所发生的医疗费用原则上不纳入医疗救助支付范围。
（八）统一医疗救助标准
1.医疗救助起付标准。以统计部门公布的全省上一年度居民人均可支配收入为基数，确定医疗救助起付标准。对一类、二类人员取消起付标准。三类人员按照基数10%确定，2022年为2300元。四类人员按照基数25%确定，2022年为5800元。一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。以后年度的起付标准由职能部门按要求确定。
2.医疗救助支付比例。最高救助限额以内，一类人员按照100%支付比例救助，二类人员按照70%支付比例救助，三类人员按照60%支付比例救助，四类人员按照50%支付比例救助。
3.医疗救助支付限额。原则上不低于全州城乡居民人均可支配收入。2022年累计最高救助限额为2.3万元。以后年度的支付限额由职能部门按要求确定。
（九）统一医疗救助倾斜政策
对规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经医保三重制度保障后，年度医保目录范围内医疗费用个人负担仍然较重的，落实依申请救助机制，经乡村振兴、民政、工会等部门认定，对年度医保目录范围内个人自付医疗费用超过当年全州防止返贫致贫监测标准（起付标准），再按照70%支付比例给予倾斜救助，年度内累计最高救助限额为10万元。
（十）提高医疗救助统筹层次
在统一全州医疗救助政策的基础上，2023年前实现医疗救助基金统收统支。落实各级医疗救助财政分担责任，鼓励通过彩票公益金、社会捐助等，拓宽医疗救助筹资渠道，增强医疗救助保障能力。
三、建立防范和化解因病致贫返贫长效机制
（一）强化高额医疗费用支出预警监测
健全因病返贫致贫预警机制，对照农村低收入人口防止返贫致贫监测底线，做好预警监测工作。重点监测经基本医保、大病保险等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘对象和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。民政、乡村振兴、医保部门要加强信息共享和交换，医保部门每月月初将上月预警监测信息推送民政、乡村振兴部门，民政、乡村振兴部门对预警监测发现的困难对象做好风险研判和处置，及时将符合条件的困难群众纳入认定救助范围。
（二）落实综合保障政策
建立健全依申请救助机制，畅通低保边缘家庭成员、农村易返贫致贫人口、因病致贫重病患者医疗救助申请渠道，增强救助时效性。被认定为特困人员、最低生活保障对象、返贫致贫人口、深度困难职工等四类人员的，直接获得医疗救助。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合保障措施，精准实施分层分类帮扶。
四、规范经办管理服务
（一）加快推进“一体化”经办和“一站式”结算
依托全国统一的医疗保障信息平台，推动基本医保和医疗救助服务融合，实施“一体化”经办。对明确身份标识的特定对象住院费用逐步实现省内基本医保、大病保险、医疗救助三重医疗保障“一站式”结算（禄丰市特定对象医疗救助流程详见附件3）。存在因病致贫返贫的家庭重症患者及其不属于特定对象的困难人员，落实依申请救助措施。
依申请医疗救助办理程序如下（流程详见附件4）：
1.个人提出书面申请。由困难对象向户籍所在乡镇人民政府医保窗口提出书面申请（附件1），申请对象需如实提供的材料：（1）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡。（2）基本医疗保险（含大病保险）报销后的结算单；若无结算单的，申请人应当提供能够证明合规医疗费用的有效凭证，如法定的医疗机构门诊或住院收费收据（收费收据损坏或丢失的，可提供复印件并由医疗机构相关科室盖章确认）、当次收费汇总清单（明细表）、出院记录（或出院小结）、《疾病诊断证明》等资料。
2.乡镇受理。乡镇人民政府医保窗口根据申请人提交的书面材料，进行审核，并填写《禄丰市依申请医疗救助申报及审批表》（附件2），对符合受理条件的，将申请对象信息材料移交给同级民政、乡村振兴或工会部门，由其将情况上报市级对应职能认定部门，以备部门开展调查核实工作。
3.部门认定及公示。市级民政、乡村振兴、工会根据乡镇上报的情况，按部门所属对象认定标准，组织开展调查核实认定工作。经核实，符合救助条件的，拟纳入认定对象名单在禄丰市人民政府门户网站向社会公示5日。公示期没有异议的，认定部门将救助对象名单推送至同级医疗保障部门；经认定不符合救助条件，或者公示期有异议的，由认定部门告知申请人不予救助的原因。
4.兑付医疗救助资金。医疗保障部门在收到民政、乡村振兴、工会推送认定的医疗救助人员名单后，按照医疗救助政策标准核算出救助金额，并在7个工作日内将救助金拨付至救助对象个人银行账户。
一个自然年度内的医疗救助费用原则在当年内申请救助，无特殊原因次年3月31日后申请救助的，医保经办机构不再受理。
（二）提高综合服务管理水平
加强对救助对象就医行为引导，推行基层首诊，规范转诊，实施合理诊疗促进有序就医。做好异地安置和异地转诊医疗救助对象登记备案、就医结算，对按照规定转诊的医疗救助对象，按照救助标准给予救助。经基层医疗机构首诊转诊的一、二类人员在州内定点医疗机构住院，实行“先诊疗后付费”，全面免除其住院押金。完善定点医疗机构医疗救助服务内容，提高服务质量，按照规定做好基本医保、大病保险和医疗救助费用结算。按照安全有效、经济适宜、救助基本的原则，引导医疗救助对象和定点医疗机构优先选择纳入基本医保支付范围的药品、医用耗材和诊疗项目，严控不合理费用支出。
五、积极引导慈善等力量协同发力
（一）发展壮大慈善救助
鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，参与重特大疾病医疗救助，发挥补充救助作用。促进互联网公开募捐信息平台发展和平台间慈善资源共享，规范互联网个人大病救助平台信息发布，推行阳光救助。支持医疗救助领域社会工作服务和志愿服务发展，丰富救助服务内容。建立慈善参与激励机制，落实相应税收优惠、费用减免等政策。
（二）鼓励职工医疗互助和商业健康保险发展
支持开展职工医疗互助，坚持职工医疗互助的互济性和非营利性，支持医疗互助有序健康发展。支持商业健康保险发展，积极组织城乡居民参加“楚雄惠民保”补充型医疗保险，保障医保目录外用药大额支出，补齐多层次医疗保障体系中商业医疗保险的短板。鼓励将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入商业健康保险保障范围。
六、工作要求
（一）加强组织领导
建立党委领导、政府主导、部门协同、社会参与的重特大疾病医疗保障和救助工作机制。各乡镇、各部门要按照作风革命、效能革命的要求，加强组织领导，落实主体责任，细化工作措施，强化监督检查，确保政策落地、待遇落实、群众得实惠。要加强政策宣传解读，及时回应社会关注，营造良好舆论氛围。
（二）加强部门协同
建立健全部门协同机制，加强医疗保障、社会救助、医疗卫生制度政策及经办服务统筹协调，健全信息共享机制。每年由市医疗保障局牵头，组织召开1至2次医疗救助部门联席工作会议，研究解决工作中存在的问题。医疗保障部门要统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作，落实好医疗保障政策。民政部门要做好特困供养人员、低保对象、低保边缘对象、因病致贫重病患者认定工作，支持慈善救助发展。财政部门要按照规定做好资金支持。卫生健康部门要强化医疗机构的行业管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗。税务部门要做好基本医保保费征缴有关工作。乡村振兴部门要做好返贫致贫人口等认定和监测。工会组织要做好深度困难职工、相对困难职工认定，组织实施职工医疗互助和罹患大病困难职工帮扶。银保监部门要加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展。
（三）加强跨部门信息共享和交换工作
民政、乡村振兴、残联、工会等部门应当在每年城乡居民参保集中缴费期开始前15日内，将医疗救助对象的详细名册提供医保经办机构，即时进行系统标识。对实施动态管理的医疗救助对象，应当于认定当月月底前，将变动名册提供给医保经办机构，即时进行系统标识，实现信息实时共享。市级部门应提供当月全量数据，以备部门间数据比对核实；乡镇所属同级部门应按要求做好新增或退出医疗救助对象数据交接。动态调整的对象，乡镇不能实现交接的由市级部门直接交接。动态数据交接请严格填写《禄丰市特定医疗救助对象信息数据交接记录表》（附件5），请各职能部门密切协作，做好部门间信息共享及交换的无缝对接，共同推进医疗救助工作的精准实施。
（四）加强政策衔接和精准落实
本办法自2022年7月1日起施行，执行过程中与省州要求不一致或省州有新政策规定的，以省州规定为准。
滇公网安备53233102000058