各乡（镇）人民政府，市级有关部门：
为深入贯彻落实《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《云南省人民政府办公厅关于印发推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单的通知》（云政办发〔2020〕66号）和《楚雄州人民政府办公室关于印发楚雄州推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单的通知》（楚政办通〔2021〕10号）文件精神，经市人民政府同意，现将《禄丰市推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单》印发给你们，请严格遵照执行。
一、强化组织领导，落实监管责任
坚持和加强党的全面领导，不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。督促医疗保障部门、定点医药机构切实加强基层党组织建设，坚持党的建设与基金监管同步推进。全面落实基金监管政府属地责任，建立健全政府领导为召集人的打击欺诈骗保工作联席会议制度，确保统筹区内医保基金平稳安全运行。
二、强化部门协同，建立健全综合监管制度
建立健全监督检查制度、智能监控制度、举报奖励制度、信用管理制度、社会监督制度等医保基金监管制度。建立检查对象名录库，执行医疗保障随机检查事项清单和权责清单，明确各部门医保基金监管职责。建立部门联动机制，强化部门协同，实施多部门联合检查，推进部门间数据共享和信息互联互通，形成监管合力。
三、强化监管方式创新，增强基金监管能力
建立和完善第三方力量参与医保基金监管机制。加强医保信息系统建设，配合建立全省统一的大数据实时动态智能监管平台。大力推行医保电子凭证，积极推进“互联网+监管”。积极探索和建立健全医保信用评价指标体系，着力构建以信用为基础的新型监管机制，提升监管的专业性、精准性和规范性。
四、强化执法保障，依法追究欺诈骗保责任
建立医保行政执法队伍，不断提高行政执法队伍专业化水平和执法能力，给予医保基金监管必要的人、财、物保障。建立协议管理、行政监管、司法监督有效衔接机制，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。
五、强化监督问责，建立责任追究机制
加大打击欺诈骗保工作力度，确保我市辖区内不发生区域性、系统性欺诈骗保重大案件。建立医保基金监管工作考核和常态化约谈问责机制，对工作推进不力、监管责任落实不到位的职能部门负责人进行约谈，约谈后仍无明显改进的，按照程序严肃问责追责。
六、强化宣传引导，努力营造良好氛围
大力宣传加强医保基金监管的重要意义，动员社会各方共同推进监管制度体系改革，结合实际创新监管方式方法，及时总结推广有效的监管方法和模式。要加强舆论引导，积极回应社会关切，广泛宣传先进典型，努力营造改革的良好氛围。
附件：禄丰市打击欺诈骗保工作联席会议制度
2023年4月14日
（此件公开发布）
禄丰市推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单
序号 |
工作任务 |
责任单位 |
完成时限 |
1 |
建立由医疗保障部门牵头、有关部门参加的基金监管工作机制，统筹协调基金监管重大行动、重大案件查处等工作。制定医疗保障随机检查事项清单和权责清单，明确医保基金监管职责。 |
市医保局、市委网信办、市发展改革局、市工业信息化科技局、市公安局、市司法局、市民政局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫生健康局、市市场监管局、市政务服务局、市信访局、市审计局、市残联、市人民法院、市人民检察院、市税务局（排名第一的单位为牵头单位，下同） |
持续推进 |
2 |
完善公立定点医疗机构领导班子和领导人员特别是主要负责人监督约束机制，加强对其履行政治责任、基金监管责任的监督考核与执纪问责，筑牢监管底线。 |
市卫生健康局、市医保局 |
持续推进 |
3 |
督促定点医药机构切实落实自我管理主体责任，建立健全医保服务、人力资源、财务、系统安全等内部管理机制，履行行业自律公约，自觉接受医保监管和社会监督。 |
市卫生健康局、市医保局、市市场监管局 |
持续推进 |
4 |
鼓励行业协会开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。 |
市卫生健康局、市市场监管局 |
持续推进 |
5 |
建立健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，明确检查对象、检查重点和检查内容。建立部门联动机制，开展联合检查，形成监管合力。 |
市医保局、市卫生健康局、市市场监管局 |
持续推进 |
6 |
积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管，建立和完善政府购买服务制度，推行按服务绩效付费。 |
市医保局、市财政局 |
持续推进 |
7 |
建立和完善医保智能监控系统，加强大数据应用。推广视频监控、生物特征识别等技术应用。开展药品、医用耗材进销存实时管理。 |
市医保局、市发展改革局、市工业信息化科技局、市公安局、市民政局、市卫生健康局、市政务服务局、市市场监管局、市残联 |
持续推进 |
序号 |
工作任务 |
责任单位 |
完成时限 |
8 |
畅通投诉举报渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作流程和机制，加强隐私保护。及时兑现举报奖励资金。 |
市医保局、市公安局、市财政局、市信访局 |
持续推进 |
9 |
建立定点医药机构信息报告制度。探索将定点医药机构每年向医疗保障部门如实报告纳入医保目录支付药品、医用耗材进销存、医疗服务项目开展情况及相关财务信息纳入信用承诺范围。 |
市医保局、市发展改革局、市卫生健康局、市市场监管局 |
持续推进 |
10 |
建立医药机构和参保人员医保信用记录、信用评价制度和积分管理制度。 |
市医保局、市发展改革局 |
2023年底前 |
11 |
创新定点医药机构考核评估机制，将信用评价结果、考评评估结果与预算管理、检查稽核、定点协议管理等相关联。 |
市医保局 |
2023年底前 |
12 |
加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒。 |
市医保局、市发展改革局、市卫生健康局、市市场监管局、市政务服务局 |
2023年底前 |
13 |
建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度。 |
市医保局、市公安局、市卫生健康局、市审计局、市市场监管局、市政务服务局 |
持续推进 |
14 |
建立信息披露制度。经办机构定期向社会公告基金收支、结余和收益情况，接受社会监督。 |
市医保局 |
持续推进 |
15 |
定点医疗机构定期向社会公开医药费用、平均住院天数、个人负担比例、药品耗材价格等信息。 |
市卫生健康局、市医保局 |
2023年底前 |
16 |
建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。 |
市医保局 |
持续推进 |
17 |
加强基金检查能力建设，建立健全基金监管执法体系，加强队伍建设，强化技术手段。 |
市医保局、市司法局、市财政局 |
持续推进 |
18 |
理顺医保行政监管与经办协议管理的关系，明确行政监管与经办稽核的职责边界，加强工作衔接。 |
市医保局、市司法局 |
持续推进 |
19 |
医保行政监管部门负责依法查处医疗保障领域违法违规行为，监督经办机构落实协议管理、费用监控、稽查审核等职责。医保经办机构要完善协议管理，采用约谈、费用拒付、考核与结算挂钩、暂停或解除协议等措施约束和引导医疗服务行为。 |
市医保局 |
持续推进 |
序号 |
工作任务 |
责任单位 |
完成时限 |
20 |
落实经办机构协议管理、费用监控、稽查审核工作责任。建立健全经办机构内部控制制度，定期聘请第三方机构对经办机构内控风险进行评估，筑牢基金监管内控防线。 |
市医保局、市财政局 |
2025年底前 |
21 |
加强财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量。保障医药机构提供医疗保障服务所必需的人员、设备和相关设施。 |
市医保局、市财政局、市卫生健康局、市市场监管局 |
持续推进 |
22 |
综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。严格落实国家有关法律法规规定，对涉嫌犯罪的案件，依法移交司法机关追究刑事责任。 |
市医保局、市公安局、市司法局、市法院、市检察院 |
持续推进 |
23 |
积极发挥部门联动处罚作用，对经医疗保障部门查实，欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构，卫生健康、药品监管部门应当依法从重处理，提升惩处威慑力。 |
市医保局、市卫生健康局、市市场监管局 |
持续推进 |
24 |
加快推进公立医院综合改革，建立健全现代医院管理制度，规范诊疗行为。强化对定点民营医院诊疗的监管。 |
市卫生健康局、市医保局 |
持续推进 |
25 |
加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。 |
市医保局、市财政局、市市场监管局、市税务局 |
持续推进 |
附件
禄丰市打击欺诈骗保工作联席会议制度
为认真贯彻落实《中共云南省委、云南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（云发〔2020〕19号）和《云南省人民政府办公厅关于印发推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单的通知》（云政办发〔2020〕66号）精神，按照《楚雄州推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单》要求，为进一步加强对打击欺诈骗保工作的组织领导，强化统筹协调，形成工作合力，市人民政府决定建立禄丰市打击欺诈骗保工作联席会议（以下简称联席会议）制度。
一、联席会议主要职能
（一）贯彻落实国家、省和州委、州政府关于医保基金监管的重大决策部署。
（二）在市人民政府的领导下，统筹协调推进全市打击欺诈骗保工作。
（三）协调解决全市打击欺诈骗保工作中的重大问题，研究重大事项，落实重点任务。
（四）统筹研究全市打击欺诈骗保相关方案和治理行动，并组织实施。
（五）督促协调有关部门按照职能职责做好打击欺诈骗保工作。
（六）完成市委、市人民政府交办的其他事项，及时报告有关工作进展情况。
二、联席会议组成及人员
联席会议由市医保局、市委网信办、市发展改革局、市工业信息化科技局、市公安局、市司法局、市民政局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市卫生健康局、市市场监管局、市政务服务局、市信访局、市审计局、市残联、市人民法院、市人民检察院、市税务局18个单位组成，市医保局为牵头单位。
市人民政府分管领导担任联席会议召集人，联系工作的政府办公室副主任和市医保局主要负责同志担任副召集人，各成员单位有关负责同志（分管领导）为联席会议成员。联席会议可根据工作需要调整成员单位。
召集人：夏 颖 市人民政府副市长
副召集人：尹碧丽 市政府办公室副主任
张佳才 市医保局局长
成 员：王玉波 市委宣传部常务副部长、网信办主任
李汐晨 市发展改革局副局长
李艳梅 市工业和信息化科技局副局长
汪世伟 市公安局副局长
苏 恩 市司法局副局长
杨 俊 市民政局副局长
李永凤 市财政局副局长
张连芳 市人力资源和社会保障局副局长
徐 永 市卫生健康局副局长
张存华 市医保局副局长
冯 毅 市审计局副局长
汤艳琼 市政务服务局公共资源交易中心主任
刘祖斌 市市场监管局副局长
李一洲 市信访局副局长
张 波 市残联副理事长
李 伟 市人民法院副院长
杨晓峰 市人民检察院副检察长
白光元 市税务局副局长
联席会议下设办公室在市医保局，承担联席会议日常工作。办公室主任由市医保局主要负责同志兼任，副主任由市医保局分管基金监管的副局长担任。联席会议设联络员，由各成员单位有关股室负责同志担任。联席会议成员如有变动，由成员单位相应岗位职责人员自行递补并报联席会议办公室备案，市人民政府不再另行发文。
三、联席会议成员单位职责
（一）市医保局。负责监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处医疗保障领域违法违规行为；负责对定点医药机构开展信用评价及管理工作；牵头完成联席会议议定的相关事项；负责联席会议办公室日常工作。
（二）市委网信办。负责全市欺诈骗保案件网络舆情监测与应急处置；负责医保智能监控大数据及相关系统应用。
（三）市发展改革局。负责组织开展对联席会议作出的重大规划、重大政策的评估工作；指导医保部门对定点医药机构开展信用评价及管理工作，依法依规实施守信联合激励和失信联合惩戒工作。
（四）市工业信息化科技局。负责协调跨行业、跨部门的网络互联互通；配合相关部门做好医保智能监控系统、视频监控、生物识别、大数据等技术的应用。
（五）市公安局。负责依法查处打击各类欺诈骗保等犯罪行为,对移送的涉嫌犯罪案件及时开展侦查；及时向医疗保障部门提供户籍注销信息核查比对服务，共享医保基金监管相关信用数据并实行联合惩戒。
（六）市司法局。负责监督指导医疗保障部门建立医保行政执法队伍、规范开展医保行政执法工作。
（七）市民政局。加强与医疗保障部门信息对接，主动及时提供民政对象、殡葬人员信息，防止骗保套保，及时共享医保基金监管相关信用数据并实行联合惩戒，将医疗保障信用评价纳入民政对象审批和待遇享受等业务应用范围。
（八）市财政局。负责加强各级财政资金保障，通过政府购买服务加强基金监管力量；规范设置各级财政部门医保基金账户，对各级财政部门医保基金账户实施监督检查。
（九）市人力资源和社会保障局。负责查证医疗保障参保人员与单位劳动关系，对医保违法违规的公立医疗机构相关人员岗位聘用、职称评审方面实施惩戒。
（十）市卫生健康局。负责加强医疗机构和医疗服务行业监管，规范医疗机构及其医务人员医疗服务行为。
（十一）市审计局。负责加强医保基金监管政策措施落实情况跟踪审计，督促相关部门履行监管职责，持续关注各类欺诈骗保问题，及时移送相关部门查处。
（十二）市残联。加强与医疗保障部门信息对接，主动及时提供残疾人员信息，防止骗保套保，及时共享医保基金监管相关信用数据并实行联合惩戒，将医疗保障信用评价纳入残疾对象审批和待遇享受等业务应用范围。
（十三）市市场监管局。负责医疗卫生行业价格监督，执业药师管理，负责药品流通监管、规范药品经营行为。
（十四）市政务服务管理局。负责提供参与药品、医疗器械及医用耗材招标采购企业信用信息。
（十五）市信访局。负责协调和指导医疗保障基金相关信访、举报线索处理情况。
（十六）市人民法院。负责依法受理、审判检察机关提起公诉的医保基金欺诈刑事案件，及时共享欺诈骗保违法违规案件相关信息。
（十七）市人民检察院。负责做好重大医保基金欺诈类案件的提前介入指导侦查工作；依法审查逮捕、审查起诉相关犯罪案件，并出庭支持公诉；依法维护涉及医疗保障基金相关案件中的公共利益。
（十八）市税务局。配合有关部门开展药品、高值耗材价格虚高专项治理，参与医疗保险费用清欠、追缴工作。
四、联席会议议事规则
（一）联席会议根据工作需要定期或不定期召开，由召集人或召集人委托副召集人主持召开。
（二）联席会议原则上每年召开1次，根据情况定期或不定期召开。
（三）联席会议以会议纪要形式明确会议议定事项，印发各成员单位。重大事项按照程序报批。
五、联席会议有关要求
（一）各成员单位要按照职责分工，深入研究打击欺诈骗保工作有关问题，制定有关配套政策措施或提出政策建议，积极营造维护医保基金安全的政策环境。
（二）认真落实联席会议议定的工作任务和事项。
（三）各成员单位要加强沟通，密切配合，相互支持，形成合力，充分发挥联席会议作用，共同维护医保基金安全。
（四）联席会议办公室要加强对联席会议议定事项的跟踪督促落实，及时向各成员单位通报有关情况。
滇公网安备53233102000058